一、鼻咽癌治疗总则
1.放疗：为主要治疗手段。设备好者,采用三维适形放疗或调强放疗, 条件一般时采用常规外照射, 部分患者可结合腔内放疗，复发患者可以采用立体定向放疗。
2.放疗+化疗：中晚期标准的治疗方案为同期放疗+化疗，N2\N3病例常先采用诱导化疗，再同步顺铂放化疗或放疗后辅助化疗。
3.手术治疗：适合于部分放疗后鼻咽局部复发的患者，或放疗后3个月颈部淋巴结残存或复发后的挽救治疗。
二、鼻咽癌放射治疗原则
早期（Ⅰ、Ⅱ期）：采用单纯外照射或外照射+腔内近距离放疗
晚期（Ⅲ、Ⅳ期）：建议诱导、同步放化疗 + /-放疗后辅助化疗（6 cycles），有经济能力者，部分患者可加用分子靶向治疗等。常用化疗方案：DF或TP或TPF。
三、靶区勾画
1.肿瘤靶体积GTV (gross tumor volume) ：指肿瘤的临床病灶，为一般诊断手段（包括临床检查、CT/MRI/PET）能够诊断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变范围，包括原发灶、转移淋巴结和其他转移病灶。
2.临床靶体积CTV（clinical target volume）：指包含GTV、显微镜下可见的亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围。CTV 可包含区域淋巴结,它们是在静态影像上确定的,没有考虑器官的运动和治疗方式。
3.计划靶体积PTV（plan target volume）: 计划靶区包括：
1) 照射中患者器官的移动（ITV）；
2)由于摆位、治疗中患者体位的重复性误差；
3)靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围；
4.鼻咽靶区定义
1) GTV nx: 临床检查、CT和MRI所发现的鼻咽部肿瘤病灶；
2) GTV nd: 颈部转移淋巴结;
3) CTV1: 包括GTVnx+10mm+鼻咽腔粘膜及粘膜下5mm;
4) CTV2: 涵盖CTV1, 同时根据肿瘤侵犯的具体位置和范围适当考虑包括下列结构：鼻腔和上颌窦后1/3、翼腭窝、部分后组筛窦、咽后间隙、咽旁间隙、部分颅底及部分颈椎；
5）PTV: 上述相应各靶区范围外放3mm;
四、常规放疗计划要求
1)任何T分期，必须采用面颈部联合照射野，与下颈部前野半野接野处视肩膀高低约在甲状软骨下缘水平；
2)面颈部联合野脊髓剂量40Gy后，将后上颈部改用电子线照射野。
3)电子线照射野前界与避开脊髓的面颈部联合野缩野后界同体表边界，加量至肿瘤量50~54Gy。
4)鼻咽原发灶与颈部淋巴结转移灶单独设野加量至总剂量70Gy。
5)颅底骨质破坏时，加颅底野加量2~4Gy/1~2F。
6)射线能量的选择：物理师根据等剂量分布曲线情况决定。
五、鼻咽癌IMRT
1．适应证
1)T1~4N0~1M0;
2)其它分期肿瘤常规放疗结束后残留灶的推量放疗；
2．剂量要求
PGTVnx： 66-76Gy/ 33F
PGTVnd： 66-70Gy/ 33F
CTV1：60-62Gy/ 33F
CTV2：50-56Gy/28F
脑干:<50Gy; 脊髓:<45Gy;视交叉:<45Gy; 颞颌关节:<50Gy;腮腺:50%的体积受照射量<30～35Gy
六、鼻咽及颈部残留灶的处理；
1．鼻咽癌残留灶的处理
1)鼻咽腔内残存：腔内近距离治疗，5Gy/F，共1~2F
2)咽旁间隙残存（包括咽后淋巴结残存）：外照射加量 ①常规外照射；②IMRT；③立体定向放疗；④组织间插植近距离治疗；
2．颈部淋巴结残留灶的处理
1)单个淋巴结残存：观察3个月后行局部或清扫手术切除；
2)多个淋巴结残存：观察3个月后行同侧功能性颈清扫；
七、鼻咽癌放疗前的准备工作
1. 病史
1)临床表现：七大症状，三大体征;
2)体格检查：KPS、五官科检查、颈部触诊、颅神经检查、听力检查;
2．特殊检查
1)间接鼻咽镜检查、光导纤维鼻咽镜检查;
2)活检;
3．影像学检查
1)头颈部CT / MRI;
2)胸片、颈腹部超声、骨ECT;
4．化验室检查
1)血清学检查：EBV（VCA-IgA，EA-IgA）;
2)血常规、肝肾功能;
5．分期及详细描述肿瘤大小和部位
6．口腔处理
八、鼻咽癌放疗中观察要求
1．每周评价
1)肿瘤情况的详细记录（原发灶和颈淋巴结）
2)急性副反应的评价
a)放疗反应：RTOG分级标准：粘膜皮肤反应、口干等；
b)化疗反应：CTC 3.0分级标准；
c)血象监测；
d)营养摄入的监测:如体重变化等；
2．放疗中期评价：在DT40Gy时应进行疗效评价
1)临床检查
a)体检
b)间接鼻咽镜*
c)光导纤维鼻咽镜*
2)增强CT/MRI*
3)颈部彩超*
3．放疗中评价的意义
重庆市肿瘤放射治疗质量控制中心
